会员姓名
所在
分工会
医院名称
病房
号码
生育日期
年 月 日
分工会申请
校工会意见
备注
会员 因生育，申请慰问金
元，
大写:
分工会主席签字：
同意支付慰问金(现金):
元,
校工会负责人
签字：
